외래진료 연 300회 넘으면 본인부담률 90%, 나도 해당될까

 

내년부터 병원 외래진료를 지나치게 자주 이용하는 경우 건강보험 본인부담률이 크게 오릅니다. 보건복지부가 발표한 이번 조치의 적용 기준과 예외 대상을 정리했습니다.

무엇이 바뀌나

보건복지부는 2026년 9월 9일, 내년부터 외래진료를 연 300회 초과 이용하는 환자에게는 본인부담률 90%를 적용한다고 밝혔습니다. 구체적으로는 연간 외래진료 횟수가 300회를 넘을 경우, 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용되는 방식입니다. 시행일은 2027년 1월 1일입니다.

 

정부는 이미 2024년 7월부터 연 365회를 초과하는 외래진료에 대해 본인부담률 90%를 적용해왔는데, 이번 조치는 그 기준을 365회에서 300회로 더 강화하는 내용입니다.

 

왜 기준을 강화했나

이런 조치는 일부 환자의 과다한 의료 이용이 건강보험 재정에 부담을 준다는 문제의식에서 나온 것으로 보입니다. 실제로 최근 건강보험 재정 누수를 막기 위한 여러 방안이 논의되는 가운데, 특사경(특별사법경찰) 도입이나 수가 조정, 소득 중심 보험료 부과체계 개선 등과 함께 이번 조치도 재정 건전성을 강화하려는 흐름의 일환으로 이해할 수 있습니다.

나는 해당되지 않을까 — 제외 대상

다만 모든 환자에게 일률적으로 적용되는 것은 아닙니다. 다음의 경우는 적용 대상에서 제외됩니다.

 

• 아동
• 임산부
• 중증·희귀·중증난치질환자 등 잦은 진료가 불가피한 환자
• 산정특례 대상 중증장애인

 

또한 위 조건에 해당하지 않더라도, 국민건강보험공단의 과다의료이용심의위원회 심의를 거쳐 의학적 필요성이 인정되면 예외를 적용받을 수 있습니다. 즉 실제로 진료가 자주 필요한 환자라면 심의를 통해 구제받을 수 있는 절차가 마련돼 있는 셈입니다.

연 300회, 감이 잘 안 온다면

연간 300회는 하루에 한 번씩 병원을 가더라도 1년 내내 거의 매일 방문해야 도달하는 횟수입니다. 일반적인 진료 패턴에서는 해당되기 어려운 수치이지만, 여러 만성질환으로 복수의 병·의원을 자주 오가는 경우라면 누적 횟수를 한 번쯤 점검해볼 필요가 있습니다.

정리하면

이번 조치는 2027년 1월 1일 시행 예정이며, 핵심은 과다 의료이용 기준을 365회에서 300회로 강화하되 아동·임산부·중증질환자 등은 제외하고, 그 외에도 의학적 필요성이 인정되면 심의를 통해 예외를 둔다는 것입니다. 시행일까지는 아직 시간이 있는 만큼, 세부 시행규칙이나 심의 절차는 추가로 공지될 가능성이 있어 계속 확인이 필요합니다.

 

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이 글은 보건복지부의 2026년 9월 9일 발표 내용을 바탕으로 정리했으며, 세부 시행 규칙은 변경될 수 있습니다. 출처: https://www.korea.kr/news/policyNewsView.do?newsId=148971555